Krankenscheine zu Geldscheinen
Gern gesehen: die Privatpatienten
Masse macht's: die Kassenpatienten
Preis und Leistung: die Honorare für ärztliche Leistungen

Schwieriger Fall: Abrechnung der Kassenpatienten
Versorgt der Arzt einen Kassenpatienten, beginnt ein arg kompliziertes Abrechnungsverfahren: Was bei Privatpatienten die „Gebührenordnung für Ärzte” (GOÄ), das ist bei der Behandlung der gesetzlich Krankenversicherten der EBM, der „Einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen”. Dieser Katalog schreibt fest, welche Handgriffe des Arztes wie honoriert werden. Allerdings ordnet diese lange Liste den ärztlichen Leistungen Punktwerte zu anstelle fester Geldbeträge. Wieviel Geld jeder erarbeitete Punkt wert ist, erfährt der Arzt jeweils erst weit nach Ablauf des Vierteljahres. Ursprünglich waren es einmal 10 Pfennig.

Neuerungen Anno 1996
Seit 1996 steht für alle Arzthonorare zusammen lediglich ein fester, „gedeckelter” Betrag zur Verfügung - also oben begrenzt wie ein Topf mit Deckel: Mehr als der gedeckelte Betrag wird nicht unter den Ärzten verteilt. In jedem Quartal wird dafür der Pfennigwert pro EBM-Punkt neu errechnet - abhängig davon, wieviel Geld insgesamt den Kassen zur Verfügung steht und wieviele Punkte die Ärzte gesammelt haben.

Verteilungskampf mit Hamsterrad-Effekt
Mit dieser Reform setzte 1996 ein Verteilungskampf zwischen den Ärzten ein: Jeder sammelte möglichst viele Punkte, um auch bei sinkenden Punktwerten sein Einkommen wenigstens zu halten. Die ärztliche Jagd nach EBM-Punkten führte innerhalb des Jahres '96 zu einer wundersamen Leistungsvermehrung um etwa ein Drittel. Die Ärzteschaft hatte insgesamt mehr Punkte gesammelt, das Geld der Krankenkassen aber blieb unverändert. Die Folge: Der Punktwert sank von rund 10 Pfennigen herab auf regional zum Teil unter sechs Pfennige. Ein Arzt erhielt deshalb für die gleichen Leistungen immer weniger Geld. Einzig möglicher Ausgleich: mehr ärztliche Handgriffe und damit mehr Punkte pro Quartal. Ein Hamsterradeffekt: immer schneller laufen, um das sinkende Honorar pro Handgriff auszugleichen. Und je schneller alle laufen, desto schneller sinkt das Honorar...

Neuerungen 1997
Und weil nichts in der Medizin sich so schnell entwickelt wie das Abrechnungsverfahren für Ärzte, sieht der Gesetzgeber zum 1. Juli 1997 eine Reform der Reform vor, die dem Hamsterrad Bremsbacken anlegt: Die Ärzte dürfen fortan nicht mehr unbegrenzt Punkte sammeln. Pro Quartal und Patient ist die Zahl der Punkte, also der heilenden Handgriffe begrenzt: Wundern Sie sich also nicht, wenn Ihr Arzt Sie kurz vor Ende eines Quartals allenfalls zähneknirschend einläßt. Dann ist das Punktekonto des Doktors für das laufende Vierteljahr ausgeschöpft, und er muß Sie kostenlos behandeln. Einen Termin, ein paar Tage später, im neuen Quartal schätzt der Arzt deshalb wesentlich mehr, denn dann gibt's frische Punkte, also frisches Geld.

Honorarbremse für Ärzte
Im Detail sieht diese Honorarbremse für Ärzte so aus: Es werden jeweils Allgemeinmediziner untereinander verglichen, ebenso Augenärzte, Anästhesisten, Chirurgen, Frauenärzte, Hautärzte, HNO-Ärzte, Internisten, Kinderärzte, Neurologen, Nervenärzte, Psychiater, Orthopäden und Urologen. Für jede dieser Gruppen errechnet die Kassenärztliche Vereinigung eine „Fallpunktzahl”, die Zahl der EBM-Punkte, die ein Arzt - im statistischen Mittel - pro Patient abrechnet (kurzum: wieviel ein durchschnittlicher Arzt bisher an einem durchschnittlichen Patienten gearbeitet und verdient hatte). Diese Fallpunktzahl wird multipliziert mit der Zahl der Patienten einer Praxis (abgestuft nach dem Alter der Patienten, weil ältere Menschen mehr krank sind). Ergebnis: das Praxisbudget. Es schreibt fest, wieviel die Praxis künftig eintragen darf.

Vorgeschrieben: was der Arzt verdient
Lediglich an ein, zwei Stellen ist diese Fernsteuerung der Praxis-Einkommen durchbrochen: Bietet ein Arzt Leistungen, die besonders wichtig sind oder sonst nicht angeboten werden, läuft deren Abrechnung außerhalb des Praxisbudgets. Dies wird gleichwohl selten mehr als 20 Prozent des Umsatzes umfassen. Da liegt die Idee nahe, künftig einfach mehr Patienten durchzuschleusen, anstatt die alte Kundschaft intensiver zu betreuen. Doch auch da ward ein Riegel vorgeschoben: Die Anzahl der Patienten darf um maximal fünf Prozent pro Quartal steigen. Egal wie sich die Bevölkerung künftig fühlt. Ach ja, Filialen dürfen Ärzte sowieso nicht aufmachen, um etwa ein zusätzliches Praxisbudget zu bekommen.

Neuerungen 2000
Die nächste Reform kam pünktlich zur Jahrtausendwende - die „Gesundheitsreform 2000”. Nach heftigen Kontroversen und peinlichen Pannen fiel das Werk der Bundesregierung durch: Sogar die eigenen, ebenfalls rot-grün regierten Bundesländer verweigerten im Bundesrat die Zustimmung. Daraufhin wurde flugs eine Miniversion zusammengestutzt, die nicht der Zustimmung der Länderkammer bedurfte - um wenigstens einen Teil der Reform zu retten. Auch Kernpunkte wie das umstrittene Globalbudget oder die engere Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung fielen den Kürzungen zum Opfer. Die „Restreform” brachte folglich kaum mehr strukturelle Änderungen.